هزینه بیمه تکمیلی بازنشستگان در آبان ۱۴۰۵ / ماهانه چقدر از حقوق کسر می‌شود و چه خدماتی دارد؟

به گزارش راهبرد فردا، افزایش هزینه‌های درمان باعث شده بیمه تکمیلی به یکی از مهم‌ترین دغدغه‌های بازنشستگان و مستمری‌بگیران تبدیل شود. هزینه بستری، جراحی، تصویربرداری، آزمایش و برخی خدمات دندان‌پزشکی می‌تواند بخش قابل توجهی از حقوق ماهانه خانوارهای بازنشسته را مصرف کند.

در چنین شرایطی، آگاهی از مبلغ حق بیمه، سهم پرداختی بازنشسته و سقف تعهدات شرکت بیمه‌گر اهمیت زیادی دارد. یکی از پرسش‌های پرتکرار این است که چرا از حقوق برخی بازنشستگان مبلغ بیشتری بابت بیمه تکمیلی کسر می‌شود و آیا افزایش حق بیمه به معنای پوشش کامل هزینه‌های درمان است؟

هزینه بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی چقدر است؟

در قرارداد گزارش‌شده برای سال ۱۴۰۵، بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی در قالب طرح‌های پایه و طلایی ارائه می‌شود.

برای طرح پایه، حق بیمه ماهانه هر نفر ۷۲۰ هزار تومان اعلام شده که سهم پرداختی بازنشسته ۴۷۰ هزار تومان و مابقی سهم مشارکت سازمان تأمین اجتماعی است.

این ارقام مربوط به طرح پایه گزارش‌شده هستند و نباید به طرح طلایی یا بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری تعمیم داده شوند.

برای خانواده دو یا سه نفره چقدر از حقوق کسر می‌شود؟

اگر حق بیمه طرح پایه برای هر فرد تحت پوشش یکسان باشد، مجموع سهم پرداختی بازنشسته به تعداد افراد بیمه‌شده بستگی خواهد داشت.

این جدول بر اساس فرض پوشش تمام اعضا با نرخ یکسان طرح پایه محاسبه شده است. مبلغ واقعی کسورات ممکن است به تعداد افراد ثبت‌شده و ضوابط قرارداد بستگی داشته باشد.

بیمه تکمیلی بازنشستگان چه خدماتی را پوشش می‌دهد؟

بیمه تکمیلی با هدف جبران بخشی از هزینه‌هایی طراحی شده که بیمه پایه آنها را به‌طور کامل پوشش نمی‌دهد.

خدمات قابل بررسی در قراردادهای تکمیلی معمولاً شامل هزینه‌های بستری و جراحی، برخی آزمایش‌ها، تصویربرداری، خدمات پاراکلینیکی و بخشی از هزینه‌های درمان سرپایی است.

با این حال، پوشش هر خدمت به جدول تعهدات قرارداد بستگی دارد. برای مثال، ممکن است هزینه یک خدمت تا سقف مشخصی پرداخت شود یا بازنشسته موظف به پرداخت درصدی از هزینه تحت عنوان فرانشیز باشد.

بنابراین داشتن بیمه تکمیلی به معنای رایگان بودن تمام خدمات درمانی نیست.

بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری چه تغییری کرده است؟

در سال ۱۴۰۵، صندوق بازنشستگی کشوری از افزایش سقف تعهدات درمانی و فراهم شدن امکان انتخاب اختیاری جدول دوم پوشش‌های بیمه تکمیلی خبر داده است.

هدف این تغییر، افزایش انعطاف‌پذیری قرارداد و فراهم کردن امکان انتخاب پوشش متناسب با نیاز درمانی بازنشستگان عنوان شده است.

با این حال، مبلغ حق بیمه و جدول تعهدات بازنشستگان کشوری با قرارداد تأمین اجتماعی متفاوت است. بازنشستگان باید مشخصات بیمه‌نامه مربوط به صندوق خود را بررسی کنند.

چرا هزینه بیمه تکمیلی از حقوق کم می‌شود؟

در قراردادهای گروهی بازنشستگان، سهم حق بیمه ممکن است از مستمری ماهانه کسر شود. این روش پرداخت به شرکت بیمه‌گر امکان می‌دهد پوشش افراد ثبت‌نام‌شده را در چارچوب قرارداد ادامه دهد.

اگر مبلغ کسورات بیش از انتظار باشد، ابتدا باید تعداد افراد تحت پوشش و نوع طرح بیمه‌ای بررسی شود. گاهی بازنشسته علاوه بر خود، اعضای خانواده را نیز بیمه کرده است و مجموع حق بیمه همه افراد از مستمری کسر می‌شود.

چگونه هزینه درمان را از بیمه تکمیلی دریافت کنیم؟

بازنشستگانی که از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده می‌کنند، ممکن است بخشی از هزینه‌ها را از طریق سازوکار پرداخت مستقیم بیمه‌گر تسویه کنند.

در مراکز غیرطرف قرارداد، بسته به ضوابط بیمه‌نامه، ممکن است لازم باشد فرد ابتدا هزینه را پرداخت کرده و سپس مدارک درمانی و صورتحساب را برای دریافت خسارت ارائه دهد.

نسخه پزشک، صورتحساب معتبر، مدارک هویتی و اسناد پزشکی مرتبط از جمله مدارکی هستند که ممکن است برای بررسی درخواست لازم باشند.

مدت‌زمان ارائه مدارک، سقف بازپرداخت و نحوه رسیدگی به درخواست نیز باید از قرارداد همان سال بررسی شود.

جمع‌بندی

در طرح پایه بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی، سهم ماهانه هر بازنشسته ۴۷۰ هزار تومان گزارش شده است. برای فردی که همسر یا سایر اعضای واجد شرایط خانواده را نیز تحت پوشش قرار داده، مجموع کسورات می‌تواند بیشتر باشد.

در عین حال، مهم‌تر از مبلغ حق بیمه، بررسی سقف تعهدات، فرانشیز و فهرست مراکز درمانی طرف قرارداد است. بازنشستگان کشوری نیز باید جدول پوشش اختصاصی صندوق خود را ملاک قرار دهند.