بیمه تکمیلی بازنشستگان چه چیزهایی را پوشش نمیدهد؟/ ۱۰ هزینهای که ممکن است از جیب بدهید
بازنشستگان ماهانه بابت بیمه تکمیلی هزینه پرداخت میکنند، اما داشتن بیمه تکمیلی به این معنا نیست که تمام هزینههای درمانی بدون محدودیت پرداخت میشود.
سقف تعهد، فرانشیز، نوع خدمت، مرکز درمانی و حتی نوع بسته بیمه میتواند تعیین کند چه مقدار از صورتحساب در نهایت از جیب بازنشسته پرداخت شود.
به همین دلیل ممکن است دو بازنشسته برای یک خدمت مشابه هزینههای متفاوتی پرداخت کنند.
بیمه تکمیلی بازنشستگان چه چیزهایی را نمیدهد؟
پاسخ کوتاه این است که بیمه تکمیلی قرار نیست تمام هزینه درمان را بدون قید و شرط پرداخت کند.
بعضی خدمات اصولاً خارج از پوشش هستند، برخی تنها در شرایط خاص پرداخت میشوند و گروه دیگری از خدمات نیز تا سقف مشخصی تحت پوشش قرار دارند.
در ادامه ۱۰ موردی را بررسی کردهایم که بازنشستگان قبل از انجام درمان بهتر است درباره آنها سؤال کنند.
۱. هزینه بالاتر از سقف تعهد بیمه
یکی از مهمترین دلایلی که بازنشسته مجبور میشود بخشی از هزینه درمان را خودش پرداخت کند، تمام شدن سقف تعهد بیمه است.
برای بسیاری از خدمات درمانی یک سقف سالانه تعیین میشود. اگر هزینه درمان از این سقف عبور کند، مابهالتفاوت بر عهده بیمار خواهد بود.
بنابراین عبارت «تحت پوشش بیمه تکمیلی» الزاماً به معنی «رایگان» بودن خدمت نیست.
۲. فرانشیز؛ سهمی که بازنشسته خودش میدهد
حتی زمانی که یک خدمت تحت پوشش است، ممکن است تمام صورتحساب توسط بیمه پرداخت نشود.
بخشی از هزینه که بر اساس قرارداد بر عهده فرد بیمهشده باقی میماند، فرانشیز نام دارد.
به همین دلیل ممکن است پس از ارائه فاکتور، مبلغ واریزی بیمه کمتر از هزینهای باشد که بازنشسته در مرکز درمانی پرداخت کرده است.
۳. مراجعه به بعضی مراکز غیرطرف قرارداد
مراجعه به بیمارستان، آزمایشگاه یا مرکز درمانی غیرطرف قرارداد لزوماً به معنای عدم پرداخت خسارت نیست، اما میتواند باعث شود تمام مبلغی که پرداخت کردهاید بازگردانده نشود.
بیمه هزینه را براساس تعرفه مورد قبول خودش محاسبه میکند؛ بنابراین اگر مرکز درمانی تعرفه بالاتری دریافت کرده باشد، اختلاف آن ممکن است از جیب بیمار پرداخت شود.
قبل از درمانهای پرهزینه بهتر است طرف قرارداد بودن مرکز بررسی شود.
۴. جراحیهای زیبایی
عملهایی که صرفاً با هدف زیبایی انجام میشوند معمولاً در تعهد بیمه درمان تکمیلی قرار نمیگیرند.
برای مثال اگر یک عمل جراحی صرفاً جنبه زیبایی داشته باشد، انتظار پرداخت هزینه از سوی بیمه منطقی نیست.
البته اگر عمل در پی حادثه یا به دلایل درمانی ضروری انجام شود، شرایط میتواند متفاوت باشد.
۵. اتاق خصوصی بیمارستان
یکی از هزینههایی که میتواند صورتحساب بیمارستان را بهشدت بالا ببرد، انتخاب اتاق خصوصی است.
هزینه اتاق خصوصی در حالت عادی ممکن است بهطور کامل تحت پوشش قرار نگیرد؛ مگر آنکه ضرورت پزشکی آن تأیید شود یا قرارداد بیمه برای آن پوشش جداگانهای در نظر گرفته باشد.
بنابراین هنگام بستری بهتر است درباره سهم بیمه از هزینه اتاق سؤال شود.
۶. هزینه همراه بیمار در همه شرایط
این تصور وجود دارد که بیمه تکمیلی هزینه همراه بیمار را در هر بستری پرداخت میکند، در حالی که چنین پوششی شرایط خاص خود را دارد.
سن بیمار، ضرورت حضور همراه و تأیید پزشک میتواند در پرداخت این هزینه مؤثر باشد.
در نتیجه اگر برای همراه بیمار هزینه جداگانهای در بیمارستان دریافت شد، نباید بدون بررسی قرارداد انتظار بازپرداخت کامل آن را داشت.
۷. عینک، لنز و عمل چشم بدون توجه به شرایط قرارداد
هزینه عینک و لنز طبی جزو خدماتی است که باید نوع بسته و سقف تعهد آن بررسی شود.
در عملهای مربوط به رفع عیوب انکساری چشم نیز محدودیت وجود دارد. برای برخی از این جراحیها، شدت ضعف چشم و تأیید پزشک معتمد بیمه اهمیت دارد.
بنابراین هزینه لیزیک و خدمات مشابه الزاماً برای تمام افراد قابل پرداخت نیست.
۸. بعضی خدمات دندانپزشکی
دندانپزشکی یکی از پرهزینهترین بخشهای درمان خانوار است، اما مقدار پوشش آن کاملاً به تعهدات قرارداد وابسته است.
ممکن است یک خدمت دندانپزشکی مشمول بیمه باشد اما به دلیل سقف محدود، بخش قابل توجهی از هزینه همچنان بر عهده بازنشسته باقی بماند.
بهخصوص برای خدمات گران مانند روکش، ایمپلنت، پروتز و درمانهای چندمرحلهای، بهتر است قبل از شروع درمان درباره میزان تعهد بیمه سؤال شود.
۹. چکاپهای بدون ضرورت درمانی و برخی خدمات غیرضروری
هر آزمایش یا تصویربرداری که انجام میشود الزاماً تحت پوشش بیمه تکمیلی نیست.
نوع درخواست پزشک، ضرورت درمانی و قرار گرفتن خدمت در فهرست تعهدات قرارداد اهمیت دارد.
برخی چکاپهای گروهی، خدمات غیرضروری و خدماتی که صرفاً بنا به درخواست شخص انجام میشوند ممکن است مشمول پرداخت کامل بیمه نباشند.
۱۰. داروها و تجهیزات خارج از تعهد
در مورد دارو نیز نمیتوان تصور کرد هر دارویی که پزشک تجویز کرده بهطور کامل توسط بیمه تکمیلی پرداخت میشود.
نوع دارو، قرار داشتن آن در فهرست مورد قبول بیمه، سهم بیمه پایه و سقف تعهد قرارداد در میزان بازپرداخت تأثیر دارد.
همین موضوع درباره برخی تجهیزات، لوازم مصرفی، وسایل بهداشتی و اقلامی که جنبه درمانی آنها تأیید نشده نیز صدق میکند.
چرا بیمه تکمیلی همه پول درمان را پس نمیدهد؟
سه عبارت را باید از هم جدا کرد:
تحت پوشش بودن، سقف تعهد و مبلغ قابل پرداخت.
ممکن است یک خدمت «تحت پوشش» باشد، اما بیمه تنها تا سقف مشخصی هزینه آن را بپردازد. همچنین فرانشیز، تعرفه مورد قبول بیمه و سهم بیمه پایه میتواند از مبلغ نهایی کسر شود.
به همین دلیل مبلغی که بازنشسته بابت درمان پرداخت میکند الزاماً همان مبلغی نیست که بعداً از بیمه دریافت خواهد کرد.
قبل از دندانپزشکی، عینک یا عمل جراحی این کار را انجام دهید
در درمانهای پرهزینه بهتر است قبل از انجام کار، چهار سؤال پرسیده شود:
آیا این خدمت در بسته بیمه من وجود دارد؟ سقف تعهد چقدر است؟ مرکز موردنظر طرف قرارداد است؟ و در نهایت چه میزان فرانشیز یا مابهالتفاوت بر عهده من خواهد بود؟
همین چهار سؤال میتواند جلوی یک هزینه چندمیلیونی غیرمنتظره را بگیرد.
بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی ۱۴۰۵ با کدام شرکت است؟
بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و مستمریبگیران تأمین اجتماعی در قرارداد جاری از طریق آتیهسازان حافظ ارائه میشود.
برای بازنشستگان بستههای متفاوتی در نظر گرفته شده است و میزان حق بیمه و پوشش آنها یکسان نیست؛ به همین دلیل هنگام بررسی سقف تعهدات، نوع بستهای که فرد تحت پوشش آن قرار دارد اهمیت زیادی دارد.
چگونه بفهمیم یک هزینه را بیمه پرداخت میکند؟
قبل از انجام خدمات گرانقیمت، بهتر است بازنشسته از شرکت بیمه یا مرکز طرف قرارداد درباره تعهد همان خدمت استعلام بگیرد.
نام خدمت، مبلغ تقریبی، سقف باقیمانده تعهد سالانه و مدارک لازم برای دریافت خسارت باید مشخص شود.
این کار بهخصوص برای جراحی، دندانپزشکی، عینک و چشم، سمعک، تصویربرداریهای گران، فیزیوتراپی و خدمات بیمارستانی اهمیت بیشتری دارد.
جمعبندی
بیمه تکمیلی میتواند بخش مهمی از هزینههای درمان بازنشستگان را کاهش دهد، اما به معنی درمان کاملاً رایگان نیست.
سقف تعهد، فرانشیز، تعرفه بیمه، نوع بسته و طرف قرارداد بودن مرکز درمانی پنج عاملی هستند که تعیین میکنند در نهایت چه مقدار پول از جیب بازنشسته پرداخت شود.
بنابراین پیش از هر درمان پرهزینه، بررسی پوشش بیمه میتواند از یک صورتحساب غیرمنتظره جلوگیری کند.
