بیمه تکمیلی واقعاً چه هزینههایی را میدهد؟ / ۱۰ هزینهای که شاید پولش را از جیب بدهید
بیمه تکمیلی قرار نیست همه هزینههای درمان را بهطور کامل پرداخت کند؛ میزان تعهد به نوع قرارداد، سقف پوشش و فرانشیز بستگی دارد. از ویزیت و دارو و آزمایش گرفته تا دندانپزشکی، عینک، زایمان و هزینههای بستری، برخی خدمات میتوانند تحت پوشش قرار بگیرند، اما شرایط پرداخت هر کدام باید در قرارداد بیمه بررسی شود.
بیمه درمان تکمیلی برای جبران بخشی از هزینههایی طراحی شده که بیمه پایه بهطور کامل پوشش نمیدهد؛ اما برخلاف تصور رایج، داشتن بیمه تکمیلی به معنی پرداخت تمام هزینههای درمان نیست.
نوع پوشش، سقف تعهدات، فرانشیز و شرایط دریافت خسارت در قرارداد هر بیمهنامه مشخص میشود. بنابراین ممکن است یک خدمت در یک طرح تحت پوشش باشد اما در طرحی دیگر سقف یا شرایط متفاوتی داشته باشد.
بیمه تکمیلی معمولاً چه هزینههایی را پوشش میدهد؟
پوششهای بیمه درمان تکمیلی بسته به قرارداد میتواند طیف گستردهای از هزینههای پزشکی را شامل شود؛ از خدمات بستری و جراحی گرفته تا دارو، آزمایش، خدمات تشخیصی، دندانپزشکی و برخی تجهیزات پزشکی.
در ادامه ۱۰ مورد مهمی را که در بسیاری از قراردادهای بیمه تکمیلی دیده میشود، بررسی میکنیم.
۱. هزینههای بستری و جراحی
یکی از اصلیترین پوششهای بیمه تکمیلی، هزینههای بستری و جراحی است. این پوشش میتواند هزینه اتاق عمل، بستری، برخی جراحیهای عمومی و تخصصی و خدمات مرتبط را تا سقف تعیینشده در قرارداد شامل شود.
در برخی قراردادها خدماتی مانند شیمیدرمانی، رادیوتراپی و برخی اقدامات تخصصی نیز در تعهدات درمانی قرار میگیرند.
۲. ویزیت پزشک و دارو
هزینه ویزیت پزشکان عمومی، متخصص و فوقتخصص و همچنین بخشی از هزینه دارو میتواند در تعهد بیمه تکمیلی قرار داشته باشد.
اما این پوشش معمولاً سقف سالانه دارد و نحوه محاسبه آن نیز به قرارداد بستگی دارد. در برخی قراردادهای جدید سال ۱۴۰۵، سقف تعهد ویزیت و دارو افزایش یافته است.
۳. آزمایش و پاتولوژی
آزمایشهای پزشکی و پاتولوژی نیز از جمله هزینههایی هستند که در بسیاری از طرحهای درمان تکمیلی تحت پوشش قرار میگیرند.
با این حال، ممکن است برای هر گروه از خدمات سقف جداگانهای تعیین شده باشد و بیمهشده بخشی از هزینه را بهعنوان فرانشیز پرداخت کند.
۴. MRI، سونوگرافی و خدمات تشخیصی
بسیاری از هزینههای پاراکلینیکی مانند MRI، سونوگرافی، سیتیاسکن، ماموگرافی، آندوسکوپی و برخی تصویربرداریهای پزشکی میتوانند در پوشش بیمه تکمیلی قرار بگیرند.
میزان پرداخت بیمه به سقف تعهد و شرایط قرارداد بستگی دارد و لزوماً به معنای پرداخت کل مبلغ فاکتور نیست.
۵. دندانپزشکی
دندانپزشکی یکی از خدماتی است که در برخی قراردادهای تکمیلی تحت پوشش قرار دارد، اما جزئیات آن بسیار مهم است.
برای مثال، ممکن است قرارداد فقط برخی خدمات مانند جرمگیری، ترمیم، کشیدن، عصبکشی یا روکش را پوشش دهد و برای هر کدام سقف مشخصی تعیین کند. بنابراین قبل از انجام درمان بهتر است جدول تعهدات بیمهنامه بررسی شود.
۶. عینک و لنز طبی
برخی بیمههای تکمیلی هزینه خرید عینک طبی و لنز طبی را نیز تا سقف مشخص پرداخت میکنند.
در قراردادهای جدید، این پوشش میتواند سقف جداگانهای داشته باشد؛ برای نمونه، در قرارداد بیمه درمان تکمیلی صندوق اعتباری هنر برای سال ۱۴۰۵-۱۴۰۶، سقف تعهد خرید عینک و لنز طبی در برخی طرحها افزایش یافته است.
۷. زایمان
هزینههای زایمان طبیعی و سزارین در برخی قراردادهای درمان تکمیلی جزو تعهدات بیمهگر است.
البته این پوشش ممکن است دوره انتظار و سقف مشخص داشته باشد؛ بنابراین برای استفاده از این خدمت، صرف داشتن بیمهنامه کافی نیست و شرایط قرارداد باید بررسی شود.
۸. آمبولانس و انتقال بیمار
هزینه آمبولانس نیز میتواند در بیمه تکمیلی تحت پوشش باشد؛ بهویژه زمانی که انتقال بیمار به دلیل شرایط پزشکی و طبق دستور پزشک انجام شده باشد.
در برخی قراردادها برای آمبولانس داخل و خارج شهری سقف جداگانه تعیین میشود.
۹. فیزیوتراپی و خدمات توانبخشی
برخی خدمات توانبخشی از جمله فیزیوتراپی میتوانند در قالب پوششهای پاراکلینیکی بیمه تکمیلی قرار بگیرند.
تعداد جلسات، سقف پرداخت و میزان فرانشیز ممکن است براساس قرارداد متفاوت باشد؛ بنابراین بهتر است پیش از شروع درمان، از بیمهگر درباره میزان تعهد استعلام گرفته شود.
۱۰. جراحی اصلاح عیوب انکساری چشم
در برخی طرحها، جراحیهایی مانند لیزیک برای اصلاح عیوب انکساری چشم نیز با شرایط مشخص تحت پوشش قرار میگیرد.
این خدمت معمولاً دارای شرایطی درباره میزان نقص بینایی و سقف تعهد است و به همین دلیل نمیتوان آن را در همه بیمهنامهها یکسان دانست.
چرا با وجود بیمه تکمیلی باز هم باید پول بدهیم؟
یکی از مهمترین دلایل، فرانشیز است. فرانشیز بخشی از هزینه است که طبق قرارداد بر عهده بیمهشده باقی میماند.
علاوه بر آن، هر پوشش سقف مشخصی دارد. اگر هزینه درمان بیشتر از سقف تعهد باشد، مابهالتفاوت آن بر عهده بیمهشده خواهد بود. همچنین ممکن است یک خدمت اساساً در قرارداد فرد وجود نداشته باشد.
قبل از پرداخت هزینه درمان چه چیزی را بررسی کنیم؟
پیش از انجام خدمات درمانی گرانقیمت، بهتر است چهار مورد را بررسی کنید:
- آیا خدمت موردنظر در قرارداد بیمه شما وجود دارد؟
- سقف تعهد آن چقدر است؟
- چند درصد فرانشیز باید پرداخت کنید؟
- آیا برای دریافت خسارت، معرفینامه، نسخه پزشک، گرافی، فاکتور رسمی یا مدارک دیگری لازم است؟
در برخی قراردادها استفاده از مراکز طرف قرارداد نیز روند دریافت خدمات و تسویه هزینه را سادهتر میکند.
بیمه تکمیلی یعنی پرداخت همه هزینهها؟
خیر. مهمترین نکته این است که بیمه تکمیلی یک پوشش واحد و یکسان برای همه افراد نیست. تعهدات بیمهگر براساس قرارداد تعیین میشود و ممکن است سقف پرداخت، فرانشیز، شرایط استفاده و حتی اصل پوشش یک خدمت در بیمهنامههای مختلف متفاوت باشد.
بنابراین اگر قصد استفاده از بیمه تکمیلی برای یک هزینه پزشکی را دارید، قبل از پرداخت بهتر است جدول تعهدات بیمهنامه خود را بررسی کنید تا مشخص شود چه مقدار از هزینه قابل جبران است و چه بخشی از آن باید از جیب پرداخت شود.
