کسر پول بیمه تکمیلی از حقوق بازنشستگان ادامه دارد / چرا هزینه درمان هنوز پرداخت نشده است؟
بیمه تکمیلی قرار بود بخشی از نگرانی بازنشستگان درباره هزینه‌های درمان را کاهش دهد، اما تأخیر در بازپرداخت هزینه‌های پزشکی، مشکلات قراردادها و محدودیت خدمات مراکز درمانی همچنان از مهم‌ترین دغدغه‌های این گروه است.
به گزارش راهبرد فردا، افزایش هزینه دارو، آزمایش، تصویربرداری و خدمات بیمارستانی باعث شده است بیمه تکمیلی برای بسیاری از بازنشستگان از یک خدمت رفاهی به ضرورتی جدی تبدیل شود. بخش قابل‌توجهی از این افراد برای تأمین هزینه‌های درمانی خود به پوشش بیمه‌ای وابسته‌اند و تأخیر در پرداخت مطالبات می‌تواند فشار مالی قابل‌توجهی به خانوار وارد کند.
در چنین شرایطی، یکی از مهم‌ترین موضوعات مورد مطالبه بازنشستگان تأمین اجتماعی، تناسب میان مبلغ حق بیمه پرداختی و کیفیت خدمات دریافتی است. بازنشسته‌ای که هر ماه سهم خود را از حق بیمه تکمیلی پرداخت می‌کند، انتظار دارد در زمان مراجعه به بیمارستان یا ثبت هزینه درمان با فرآیندی روشن و قابل پیش‌بینی مواجه شود.
چرا پول بیمه تکمیلی از حقوق بازنشستگان کم می‌شود؟
بیمه تکمیلی، برخلاف بیمه درمان پایه، پوشش اضافه‌ای برای بخشی از هزینه‌های پزشکی و درمانی فراهم می‌کند. در قراردادهای گروهی بازنشستگان، ممکن است بخشی از حق بیمه از حقوق افراد کسر شود و سهم دیگری نیز طبق توافق‌های مرتبط تأمین شود.
مبلغ این کسورات به شرایط قرارداد، پوشش انتخاب‌شده و تعداد افراد تحت تکفل بستگی دارد. بنابراین نمی‌توان یک مبلغ ثابت را برای تمام بازنشستگان تأمین اجتماعی اعلام کرد.
| موضوع | آنچه بازنشسته باید بررسی کند |
|---|---|
| حق بیمه ماهانه | مبلغ درج‌شده در فیش حقوق |
| بیمه‌گر تکمیلی | شرکت طرف قرارداد |
| سقف تعهدات | پوشش هر خدمت درمانی |
| فرانشیز | سهم پرداختی بیمه‌شده |
| مراکز طرف قرارداد | بیمارستان‌ها و مراکز درمانی فعال |
| بازپرداخت هزینه | وضعیت ثبت و رسیدگی به پرونده |
چرا هزینه درمان بازنشستگان با تأخیر پرداخت می‌شود؟
یکی از مشکلات بیمه‌های درمان تکمیلی، فاصله زمانی میان پرداخت هزینه پزشکی توسط بیمار و بازپرداخت آن توسط بیمه‌گر است. در این فرآیند، بازنشسته ابتدا هزینه درمان را پرداخت می‌کند و سپس مدارک را برای دریافت سهم بیمه ارائه می‌دهد.
تأخیر در بررسی مدارک، نقص پرونده، اختلاف بر سر سقف تعهدات و مسائل مربوط به تسویه‌حساب میان نهادهای طرف قرارداد می‌تواند زمان پرداخت را افزایش دهد. البته برای تعیین علت تأخیر در یک پرونده مشخص باید وضعیت آن نزد بیمه‌گر بررسی شود.
از سوی دیگر، هزینه درمان در سال‌های اخیر به یکی از بخش‌های سنگین مخارج خانوار تبدیل شده و هرگونه وقفه در بازپرداخت مطالبات، فشار بیشتری بر افراد دارای درآمد ثابت وارد می‌کند.
آیا تمام هزینه‌های درمان تحت پوشش قرار می‌گیرد؟
خیر. بیمه تکمیلی به معنای پرداخت کامل و نامحدود تمام هزینه‌های پزشکی نیست. هر قرارداد دارای سقف تعهدات، فرانشیز، استثناها و شرایط استفاده از خدمات است.
برای مثال، سقف پوشش جراحی، بستری، تصویربرداری، خدمات دندان‌پزشکی و آزمایش‌ها ممکن است متفاوت باشد. همچنین مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد می‌تواند شیوه بازپرداخت را تغییر دهد.
به همین دلیل، اطلاع از جزئیات قرارداد پیش از انجام درمان اهمیت دارد و می‌تواند از هزینه‌های پیش‌بینی‌نشده جلوگیری کند.
بازنشستگان چگونه مطالبات درمانی خود را پیگیری کنند؟
نخستین اقدام، بررسی وضعیت پرونده خسارت در سامانه یا شعب شرکت بیمه‌گر است. اگر پرونده ناقص باشد، باید مدارک موردنیاز تکمیل شود و اگر تأخیر به مسائل دیگری مربوط باشد، لازم است دلیل آن به‌صورت مشخص اعلام شود.
در مواردی که مشکل از مسیر معمول حل نمی‌شود، امکان ثبت شکایت از عملکرد شرکت بیمه نزد بیمه مرکزی نیز وجود دارد.
مسئله اصلی این است که بیمه تکمیلی تنها زمانی می‌تواند نقش حمایتی خود را ایفا کند که بازنشستگان علاوه بر پرداخت منظم حق بیمه، از خدمات درمانی قابل دسترس و بازپرداخت به‌موقع برخوردار باشند. در غیر این صورت، فاصله میان تعهدات قراردادی و تجربه واقعی بیمه‌شدگان همچنان باقی خواهد ماند.
